一、質控小組是醫(yī)院員工圍繞醫(yī)療服務、業(yè)務和管理工作中的問題自愿參加、自行結合、主動進行的風險和質量管理活動的組織。醫(yī)院質量管理工作的改進和服務質量的提高，一個很重要的環(huán)節(jié)，就是開展質控小組活動。

二、質控小組活動，是醫(yī)院員工參加現場質量管理、保證安全的核心。醫(yī)院質量管理的思想及基本方法，主要是通過質控小組活動方式，運用到各種業(yè)務工作中。因此醫(yī)院員工都應積極主動地開展質控小組活動，尤其是醫(yī)院各級管理人員必須重視質控小組的組織領導工作，對質控小組活動要給予支持和激勵，為質控小組活動創(chuàng)造良好的條件。

三、質控小組活動的指導思想是：1、職業(yè)責任 2、質量第一 3、持續(xù)改進 4、統(tǒng)計方法

四、質控小組必須堅持“四個一切”：

1、一切為病人服務；2、一切以防范為主，3、一切用數據說話，4、一切按PDCA循環(huán)辦事。

五、質控小組活動要互相尊重，營造心情舒暢的工作環(huán)境，便于每個人都能盡量發(fā)揮自己的能力，挖掘出潛力和智慧。

六、質控小組的主要職能是：

（l）學習質量管理方法，制定措施，實施計劃。在活動過程中出現問題，應立即提出改進方

案，修改活動計劃。
（2）在質控小組活動過程中，必須組織好基礎技術的學習，練好基本功，提高專業(yè)技術水平。
（3）要以病人或社會的評價作為評價質控小組活動效果的標準。
（4）及時總結質控小組的活動成果，這是重要的一環(huán)?？偨Y內容包括兩個方面：一是課題解

決的情況，二是質控小組進行活動的基本經驗教訓。

七、質控小組的建立：按照醫(yī)院部科站或部科站所屬科室、病區(qū)建立院科兩級質控小組。按照風險評估的關鍵質量問題，設立課題項目，組織跨部科站或部科站所屬科室的質控小組。

八、按照以下步驟組織質控小組：

1、醫(yī)院組織員工學習風險和質控基本思想和改進工作的方法步驟，學習質量管理的基本統(tǒng)

計方法，提高員工開展質控小組活動的業(yè)務技能。

2、員工主動積極調查分析服務或業(yè)務工作過程中存在的問題，掌握實際狀況，采取措施，改

進提高。

3、成立質控小組并得到醫(yī)院確認，按系統(tǒng)由質控辦或經營保障部登記和管理。

九、質控小組是針對風險或質量課題而組織起來的。通過風險評估，選擇確認課題，制訂活

動計劃是質控小組的工作程序。

1、選課題：在確定質控小組課題時，首先選擇一個月到二個月能見成效并盡量是一些共同性的問題。課題太大，一時難以解決，可將大課題分為幾個易見成效的小課題，分階段解決或同時成立若干互相有聯(lián)系的質控小組來共同解決。選題的原則應是先易后難。

2、確定質控小組成員：啟發(fā)、動員與課題有關的人員參加質控小組時，盡量是同科室員工組織起來，便于開展活動。如果需要其他科室員工參加，可向醫(yī)院質控辦或經營保障部提出申請，安排有關員工參加。質控小組成員一般在5人以下，3-5人為宜，可視具體情況而定。

3、確定質控小組組長：質控小組長的人選對質控小組活動開展的好壞關系很大，在剛實施時，一般由受過專項培訓的部科站主任或部科站所屬科室主任或病區(qū)主任、護士長擔任，以后可推選已參加質控小組活動的成員擔任。

4、質控小組登記：質控小組組長及成員確定后，醫(yī)院召集全體成員開會，討論研究制訂質控小組活動計劃，明確目標，對準效果。各質控組長根據會議記錄填寫質控計劃登記表（見附件一），一式二份，小組自存一份，另一份報醫(yī)院質控辦或經營保障部備案。

?5、質控成果發(fā)表會的召開：質控小組填寫《質量管理成果發(fā)表登記表》（見附件二）。質控小組成果發(fā)表會分院科兩級召開。有成果的質控小組先在部科站發(fā)表會上發(fā)表，經選拔，優(yōu)秀的質控小組參加院級質控小組成果發(fā)表會。在剛實施時，有成果的質控小組不多，可直接參加院級小組成果發(fā)表會。經評審小組確認有成效者，經醫(yī)院批準，給予表彰獎勵。