為提高我市醫(yī)政管理人員的綜合素質、管理水平、深入開展“醫(yī)院管理年”活動，市衛(wèi)生局組織我市相關醫(yī)政管理人員共6人，于7月7日－12日參加中國醫(yī)師協(xié)會在成都舉辦的

“2006年醫(yī)療質量管理、醫(yī)療風險控制與病人安全高級研討班”。通過學習，我們感到受益匪淺，對在社會主義初級階段的市場經濟條件下，非營利性醫(yī)療機構的地位、面臨任務等有了更新更深刻的認識，對如何管理醫(yī)院和管理方法有所掌握。

    一、非營利性醫(yī)療機構運營平臺的變革

（一）非營利性醫(yī)療機構進入社會主義市場經濟體制時期

1.社會主義體制下的非營利性醫(yī)療機構

社會主義體制決定了公立醫(yī)院的非營利性、福利性、公益性。政府舉辦醫(yī)院，醫(yī)院必須在此框架下完成相應的義務和責任。

2005年在全國開展的醫(yī)院管理年活動，進一步明確了醫(yī)院辦院方向，政府要求醫(yī)院牢記服務宗旨，樹立“以病人為中心”的理念，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務態(tài)度，提高醫(yī)療質量，

降低醫(yī)療費用。

2006年繼續(xù)深入開展醫(yī)院管理年活動的指導思想：堅持以科學發(fā)展觀為指導，堅持“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”，堅持把注重社會效益，維護群眾利益，構建和

諧醫(yī)患關系放在第一位。

2.市場經濟體制下的醫(yī)院

我國的市場經濟體制的建立、完善、駕馭過程中，醫(yī)

院必須順應市場經濟，迎接來自市場的挑戰(zhàn)！醫(yī)療服務市場由賣方市場轉向買方市場，病人可以自由選擇醫(yī)院、選擇醫(yī)生、選擇護士；病人要求知情權，參與治療過程，對醫(yī)療服

務的需求發(fā)生深刻的變化。

加入WTO，促進醫(yī)療市場開放；我國醫(yī)療保險制度、醫(yī)

療衛(wèi)生體制和藥品流通體制三項改革，醫(yī)療市場競爭越來越激烈，醫(yī)院面臨前所未有的挑戰(zhàn)。

（二）醫(yī)院“迎戰(zhàn)”所必須具備的要素

1. 醫(yī)院成長過程中的基本“三要素”：技術、營銷、管理。

醫(yī)療技術是醫(yī)院生存和發(fā)展基石，是政府對醫(yī)院的醫(yī)療安全保證的要求，更是廣大人民群眾的根本利益體現。

發(fā)展適宜的醫(yī)療技術，切實解決廣大人民群眾“看病難”、“看病貴”，是社會主義市場經濟體制時期，政府對醫(yī)療機構的要求，也是醫(yī)院必須承擔起的社會責任。

營銷是市場經濟的手段，醫(yī)院的發(fā)展必須進行營銷，在營銷中，把社會主義的醫(yī)院非營利性、福利性、公益性放在首要位置，使人民群眾更好掌握和利用醫(yī)療信息、方便就診和醫(yī)療。    管理是醫(yī)院發(fā)展的必須方法，管理出秩序，保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質量。

    2.醫(yī)院的內涵管理建設要求：

⑴向管理要質量、要秩序、要人才、要紀律、要效率、要效益，這樣才有發(fā)展力。

⑵要求醫(yī)院領導要把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。

⑶強調醫(yī)院管理者要通過每個環(huán)節(jié)和流程的管理，將醫(yī)院的各種資源有效地協(xié)調和利用起來，使醫(yī)院管理不斷走向法制化、規(guī)范化、科學化、標準化。

二、醫(yī)院的質量管理體系

  醫(yī)院在激烈的競爭中立于不敗之地的根基是：醫(yī)療服務質量、人性化服務、醫(yī)療費用、核心競爭力等。而這些有賴于先進的管理理論和方法。

（一）   ISO9000質量管理體系

1.基本思想

⑴控制：即對醫(yī)院產品形成的全過程——從患者就醫(yī)、門診、住院到出院服務進行控制。任何一件事物都是由過程組成的，只要對醫(yī)院產品形成的全過程進行控制并達到過程質量要求，醫(yī)院產品的質量就有了保證。

⑵預防：通過對醫(yī)院產品形成的全過程進行控制以及建立并有效運行自我完善機制達到預防不合格，從根本上減少或消除不合格。

2.質量定義：一組固有特性滿足要求的程度。其核心是滿足要求的程度。

3.醫(yī)院有關的ISO9000國際標準

ISO9000－2K醫(yī)院指南、ISO13485（醫(yī)療器械專用要求）、

ISO15189（臨床實驗室質量及能力管理規(guī)范）。

4.ISO針對醫(yī)院的含義：通過建立并持續(xù)改進質量管理體系，來穩(wěn)定提供滿足患者，相關人群需求，法律法規(guī)要求的醫(yī)療服務。即始于顧客的需求，終于顧客的滿意。

5.持續(xù)改進（專門模塊）：對質量管理體系進行監(jiān)測，測量，內容包括顧客滿意度，內部審核，過程監(jiān)視和測量，產品的監(jiān)視和測量，不合格產品控制，數據分析，持續(xù)改進諸多方面。

6.實踐過程中注意問題

⑴ISO族標準是科學、先進、系統(tǒng)管理方法，但不是專門為某一行業(yè)或部門制定的，是全體實用性，原則性強調做什么，而不是規(guī)定如何做。

⑵ISO族標準缺乏對醫(yī)院的針對性，強調堅持統(tǒng)一的質量管理程序，保證產品和服務始終如一，但醫(yī)療行業(yè)服務對象的病人永遠不會“整齊劃一”。

⑶ISO族標準應用必須和本單位情況相結合。經多家醫(yī)院驗證，該標準適用實驗室和輔助科室；而醫(yī)療護理，院感，醫(yī)務人員在實施過程中產生諸多的不合適。

（二）六西格瑪管理模式

1. 內涵：衡量一個服務或流程達到其質量目標程度的一種統(tǒng)計量。提供一個基于流程并不斷改善的方法。

2. 核心是通過一套以統(tǒng)計學為依據的數據分析，測量問題，分析原因，改進優(yōu)化和控制結果（定義，測量，分析，改進和提高5個步驟），使企業(yè)運行能力達到最佳境界。

3. 該流程可用于每一個環(huán)節(jié)的不斷改進，使控制目標達到“零缺欠”。

4. 以事實和數據為基礎，具有科學理論基礎和嚴格定義的方法和步驟，提供大量實用統(tǒng)計學分析工具和團隊合工具，避免管理的主觀和模糊性，方法科學，可操作性強，具有較強的說服力。

5. 應用：醫(yī)療質量管理（提高門診確診率，處方合格率等）；提高醫(yī)院運作效率（縮短掛號，候診，繳費，取藥的等候時間以及對住院，出院流程的改造），可用于生產能力，員工和患者的滿意度管理。

6. 局限性:管理人員素質要求高，臨床樣本不足限制使用。

（三）臨床路徑

1.原理:美國波士頓醫(yī)療中心20世紀80年代研制加快照顧/臨床醫(yī)療服務。以疾病診斷相關分類法（DRG）為基礎的與復制環(huán)境探索一種費用低廉，質量保證的服務方法與模式。

2.內涵：臨床診療規(guī)范化管理方式，保證醫(yī)療服務質量，降低醫(yī)療成本，實施標準化管理，體現持續(xù)改進，循證醫(yī)學思想的醫(yī)療管理模式。針對疾病或手術，以時間為橫軸，以入院指導，診斷，檢查，用藥，治療，護理，飲食指導，教育，出院計劃等理想手段為縱軸，制定標準化的治療護理流程。運用圖表的形式來提供有序和有效的照顧，以控制醫(yī)療服務質量和費用，是一種綜合多學科多專業(yè)的主要臨床干預措施的疾病醫(yī)療服務計劃標準。

3.一種有限的個性化治療方案，需要磨合和經費，存在“方案僵化，過程簡單化”等問題，限制臨床思維和創(chuàng)新能力。外科應用多，適用發(fā)病率高，費用比重大，診斷明確，治療和處置差異小的手術病例。

（四）JCI標準的醫(yī)院質量管理新體系

1.醫(yī)療機構評審聯合委員會國際部1998年成立。目前世界唯一在醫(yī)療范圍領域建立國際統(tǒng)一標準，并依據該標準對世界醫(yī)療服務領域進行評審的機構。15國家和地區(qū)的52家醫(yī)療衛(wèi)生機構和政府部門進行指導和評審。

2.JCI《醫(yī)院評審標準》以患者為中心的標準和以醫(yī)療機構管理標準兩部分。

⑴第一部分在患者為中心的標準中，對醫(yī)療機構必須對患者提供的醫(yī)療服務，評估，醫(yī)療護理，健康教育，患者及家屬的權利保障等方面指定了詳細的標準；

⑵第二部分則是針對醫(yī)療機構管理質量指定了包括質量改進，醫(yī)療安全，醫(yī)院內感染控制，設置管理，部門管理，信息管理，員工教育等方面的標準。

⑶該標準處處體現保護患者權利，以患者為中心的服務理念，把患者的利益放在首要的位置，在編排順序上就可以反映出這一鮮明特點，把“以患者為中心的標準”作為第一部分提出。JCI標準是專門為醫(yī)院評審制定的，無論在術語應用，內容選擇和基本選擇的提出方面，都能反映出現代醫(yī)學發(fā)展和醫(yī)療服務內涵的變化。注重事件的評估及風險預測是該標準的另一特色，標準首先要求醫(yī)療機構對自身正確的評估，包括其有能力收治病人的范圍，數量等，不能滿足患者醫(yī)療需求時要有相關程序解決問題。此外，標準為保證醫(yī)療質量對醫(yī)療程序及護理處置做了嚴格規(guī)定，并且重視院內感染的控制與預防。

三、醫(yī)院管理與《醫(yī)院管理評價指南》

（一）醫(yī)院質量管理

1. 醫(yī)院質量＝技術質量＋功能質量＝醫(yī)療效果＋病人滿意

在醫(yī)院質量中，醫(yī)療效果與病人滿意是兩個非常重要的內容，醫(yī)院質量不僅包括醫(yī)療效果，而且包括病人滿意。這是醫(yī)療服務相互聯系、相互作用、不可缺少的兩個方面。

2. 病人滿意中蘊涵著應有的醫(yī)療效果，醫(yī)療效果以病人滿意為指導，體現病人滿意的要求，醫(yī)院質量要將兩者整合在一起，成為渾然一體。

3.醫(yī)療效果特指醫(yī)療質量。醫(yī)療質量通常是指醫(yī)院的臨床診療技術、臨床護理及臨床各項醫(yī)技工作等作用于病人機體所反映的質量特性總和。實際上，就是醫(yī)院全部工作所取得的醫(yī)療效果優(yōu)劣的集中表現。

醫(yī)療質量具體包括：①診斷是否正確、及時、全面；②治療是否及時、有效、徹底；③療程長短；④有無因醫(yī)護及其它服務措施不當，而給病人造成不應有的痛苦、損害、感染等，及其程度如何。

病人滿意特指服務質量。醫(yī)院的服務質量為病人感知的質量，通常是指病人及其相關人在醫(yī)院診斷、治療、康復過程中對其要求（即明示的、通常隱含的或必須履行的需求或期望）已被滿足的程度的感受。

醫(yī)院服務質量的結果有三種：①病人在醫(yī)院過程的實際感知達到了其預期的要求為滿意質量；②如果病人的實際感知沒有達到其預期的要求為不滿意質量；③如果病人的實際感知超過了其預期的要求為驚喜質量。

醫(yī)院的醫(yī)療服務質量在不同性質、不同等級、不同規(guī)模或者不同服務對象的醫(yī)院都是不同的，這是因為醫(yī)院服務對象的不同，其要求也不同；再有醫(yī)院的性質、等級、規(guī)模等不同其提供的醫(yī)療服務能力也不同。

因此，不同的醫(yī)院進行質量管理設計時，一定要注意采用個性滿足標準，對醫(yī)療服務質量進行符合本醫(yī)院實際情況的整合管理。

（二）《醫(yī)院管理評價指南》

1.臨床科室質控關鍵環(huán)節(jié)

（1）危重病人管理（質控點）

（2）圍手術期病人管理（質控點）

（3）急救管理（質控點）

（4）輸血與藥物不良反應的處理（質控點）

（5）有創(chuàng)診療操作的管理（質控點）

（6）科室感染管理（質控點）

（7）科室設施、設備安全管理（質控點）

（8）科室病案質量管理（質控點）

（9）科室護理質量管理（質控點）

（10）重點病種質量監(jiān)測與評價（質控點）

（11）科室風險管理（質控點）

2.臨床科室關鍵路徑質控點

（1）診斷路徑（關鍵控制點）

（2）輔助檢查路徑（關鍵控制點）

（3）各種處置路徑（關鍵控制點）

（4）病案管理路徑（關鍵控制點）

（5）標本管理路徑（關鍵控制點）

3.持續(xù)質量改進（CQI）

重在過程和系統(tǒng)的不斷改進與互動，從不斷地改善作業(yè)流程中增強病人滿意。主要專業(yè)部門質量管理與持續(xù)改進

（1）非手術科室質量管理與持續(xù)改進

（2）手術科室質量管理與持續(xù)改進

（3）門診工作質量管理與持續(xù)改進

（4)急診質量管理與持續(xù)改進

（5）重癥監(jiān)護病房質量管理與持續(xù)改進

(６)傳染病管理

(７)臨床檢驗質量管理與持續(xù)改進

(８)病理質量管理與持續(xù)改進

(９)醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進

(10)藥事質量管理與持續(xù)改進

(11)輸血質量管理與持續(xù)改進

(12)醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

(13)病案質量管理與持續(xù)改進

（14）護理質量管理與持續(xù)改進

（三）醫(yī)院質量管理標準化

1.醫(yī)療技術標準：如疾病診斷標準，疾病轉歸判定標準，病歷書寫質量標準，處方書寫規(guī)定，各種疾病護理常規(guī)，一般醫(yī)療技術操作常規(guī)，專科專業(yè)診療技術操作常規(guī)，基礎護理、?？谱o理及特別護理技術操作常規(guī)，醫(yī)技各項技術操作常規(guī)等。

2.質量管理體系標準：如管理職責，資源管理，產品實現，測量、分析和改進等醫(yī)院質量措施實施標準、質量判定標準、質量控制標準。

3.醫(yī)院評價標準：如醫(yī)院建設、醫(yī)院管理、醫(yī)療技術、工作質量、服務水平、成本效益、醫(yī)德醫(yī)風建設等綜合評價標準。

（四）醫(yī)院質量管理與評價

1.目前，我國醫(yī)院的質量管理還很稚嫩，雖有醫(yī)德主導的傳統(tǒng)優(yōu)勢，但正在經受市場經濟的沖擊，醫(yī)院的質量熱情常常是反應性的、陣發(fā)性的，仍熱衷于質量活動月，出事了就組織“假如我是病人”的討論。我國醫(yī)院的質量管理不是某個方面存在問題，而是觀念、理論與方法的全面缺陷，所以，學習、引進國外先進管理方法肯定有用。

2.醫(yī)院評審與質量管理認證是互補關系。醫(yī)院評審是行業(yè)標準，也是運營狀態(tài)的評價標準，接受評審無可選擇，但是具有行業(yè)的局限性，缺少了質量管理的專業(yè)性。ISO9000等認證特指是質量管理，而且是國際性的。兩者不能相互取代。

3.目前，國際上認證多元化是發(fā)展趨勢，通過認證追求卓越，財力充足、精力旺盛的醫(yī)院，不妨多接受一些認證，但要慎重選擇，安排得當。

總之，服務與質量同步，意識與標準同行。保證醫(yī)療質量是醫(yī)院的社會責任。質量，性命攸關，是醫(yī)院的生命線，是醫(yī)院生存與發(fā)展永恒的主題。醫(yī)院質量管理體系的建立與運行，將使醫(yī)院的各項管理滿足醫(yī)療質量和醫(yī)院生存、發(fā)展的需要。醫(yī)院管理者應不斷地根據醫(yī)院內外環(huán)境的變化，適時地調整醫(yī)院未來的管理問題，如管理體制、管理原則、管理方法等新的舉措，在決定管理決策時要積極發(fā)揮群體智慧，把持續(xù)改進醫(yī)療質量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內容，通過改革使醫(yī)院得到不斷的發(fā)展，為人民群眾提供優(yōu)質、高效、安全、便捷和經濟的醫(yī)療服務，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

王松柏、梁學忠、李紹強、肖衍泉、章光華、傅志雄