組織與制度

藥事管理委員會充分履行藥事管理職能，每季度召開一次會議；

1

查會議記錄本，看藥事管理委員會是否每季度召開一次會議；

少一次會議扣0.5分；

 

藥劑科在藥事委員會的指導下，建立健全藥事管理規(guī)章制度和藥劑人員崗位職責，并將藥事管理法規(guī)、工作制度、技術操作規(guī)程、崗位職責分類編輯、匯訂成冊；

1

查制度匯編，看匯編是否包含法規(guī)、制度、規(guī)范、職責等內容；

無制度匯編扣1分；內容不全扣0.5分；

獨立設置調劑室（含門診中、西藥房、住院部藥房或中心藥房、急診藥房，設兒科病房者建立兒科藥房）、藥庫（含中西藥庫及特殊藥品庫）、臨床藥學室（乙等醫(yī)院應有類似功能的工作場所）、信息資料室（乙等醫(yī)院有本專業(yè)工具書的資料室）

1

1.現場檢查科室辦公場所和藥劑科藥品賬冊，看所列調劑室和藥庫是否獨立設置；

2.檢查的臨床藥學室、信息資料室的場所、功能是否達到建設要求；

1.1處未獨立設置扣0.5分；

 

 

2.臨床藥學室、信息資料室的場所、功能1項達不到建設要求扣0.5分；

藥劑科主任由具有藥學專業(yè)或藥學管理專業(yè)本科以上學歷并具有本專業(yè)高級技術職稱的人員擔任（乙等醫(yī)院可由?？茖W歷、副高職稱的藥學專業(yè)人員擔任）；

配備與本機構任務、功能規(guī)模相適當的藥學專業(yè)技術人員，其中藥學專業(yè)技術人員數占本院衛(wèi)技人員總數的8%、?？埔陨蠈W歷的藥學人員數占藥學人員總數的70%以上（乙等醫(yī)院占50%以上）；藥學技術人員中至少有一名主任藥師；副主任藥師占藥學人員總數的12%以上（乙等醫(yī)院占8%以上）；藥師以上技術人員數占藥學人員總數的70%以上（乙等醫(yī)院占60%以上）；建立藥學專業(yè)人員健康檔案、每年進行體格檢查，且檢查項目符合從業(yè)藥事人員健康要求；

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1.查閱藥劑科主任畢業(yè)證及職稱證書原件，看藥劑科主任資質是否符合要求；

2.查閱人事科藥學專業(yè)人員花名冊及畢業(yè)證和職稱證書原件，計算藥學專業(yè)人員數占本院衛(wèi)技人員總數的比率；專科以上學歷的藥學專業(yè)人員數占藥學專業(yè)人員數的比率；副主任藥師數占藥學專業(yè)人員數的比率；藥師以上專業(yè)人員數占藥學專業(yè)人員總數的比率；看是否有主任藥師

 

3.檢查健康檔案，看藥學專業(yè)人員是否每年進行體格檢查；是否建檔；看檢查項目是否符合從業(yè)藥事人員體檢要求；

1.藥劑科主任資質不符合要求扣0.5；

2.藥學人員數不足技術人員總數的4%扣0.5分；

專科以上學歷人員數低于70%（乙等50%）扣0.5分；

無主任藥師扣0.5分；

副主任藥師不足12%（乙等8%）扣0.5分；

藥師以上人員數低于70%扣0.5分（乙等60%）；

3.缺一年的體檢資料扣0.5分；

缺3人以上的體檢檔案扣0.5分；

處方與調劑

執(zhí)行《處方管理辦法》，要求處方合格率≥95%

 

1

隨機抽查門診處方100張按《處方評分標準（試行）》，對處方質量進行評分。

合格率每下降5%扣0.5分(不足5%按5%計算)

門診藥房每月隨機抽取2%的門診處方進行調查和分析評估；病房藥房每月隨機抽取10份以上的住院病歷對某一種疾病的住院用藥調查分析，評估其用藥的合理性；

1

1.查資料，看是否進行調查分析；

 

2.查調查分析評估報告，看是否開展調查分析評估；

1.無門診處方調查或無分析評估報告扣0.5分；

2.無住院用藥調查分析評估報告扣0.5分；

每月開展處方點評工作，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警、登記并對不合理用藥處方提出改進意見；

2

1.查《處方評價表》，看處方點評工作是否開展；

2.查藥房登記本，看是否對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警并提出改進意見；

1.未填寫《處方評價表》扣0.5分；

 

2.未對處方實施動態(tài)監(jiān)測扣0.5分；

無用藥超常預警或改進意見扣0.5分；

嚴格執(zhí)行處方調劑操作規(guī)程，發(fā)出藥品準確無誤；處方調配差錯率＜1/10000；中藥調配稱量準確，飲片調劑分量包裝誤差率不超過±5%

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1.現場檢查調劑過程，看調劑操作有無違反操作規(guī)程的現象；

2.檢查差錯登記本，看發(fā)生調劑差錯是否登記；

3.統(tǒng)計差錯發(fā)生率并現場抽查5張門診中藥處方，看調劑是否準確；

1.違反操作規(guī)程扣0.5分；

 

2.無差錯登記扣0.5分；

 

3.調配差錯率超過1/10000扣0.5分；

中藥調劑誤差超過±5%扣0.5分；

發(fā)出藥品注明病人姓名、用法、用量，并交待注意事項

 

1

現場查看并詢問5位取藥患者，看是否規(guī)范發(fā)放藥品；

發(fā)現1個包裝未注明姓名、用法、用量扣0.5分；

1位不知曉注意事項或用法扣0.5分；

門診調劑處方實行雙簽名制，發(fā)藥復核率100%；中西藥房實行大窗口或柜臺式一對一發(fā)藥；住院藥房實行藥學專業(yè)技術人員單劑量配發(fā)藥品；

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1.抽取的100張?zhí)幏竭M行核查，看是否實行雙簽名；

2.統(tǒng)計發(fā)藥復核率，看發(fā)藥復核比率能否達到100%；

3.現場檢查，看門診藥房是否實行大窗口或柜臺式一對一發(fā)藥；

4.住院藥房實行藥學專業(yè)技術人員單劑量配發(fā)藥品；

5.嚴格執(zhí)行醫(yī)藥法規(guī)不安排非藥學人員從事藥劑調配工作；

1.處方調劑雙簽率每下降5%扣0.5分；

2.1張?zhí)幏轿磸秃丝?.5分；

 

3.門診未實行大窗口或柜臺式發(fā)藥扣0.5分；

4.住院藥房未實行單劑量調配扣0.5分；

5.發(fā)現1例非藥學人員調配藥品扣0.5分；

建立全腸道外營養(yǎng)（TPN ）和腫瘤化療藥物靜脈配制室，實行集中配制和供應；

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現場查看相關科室，看是否是集中配制和統(tǒng)一供應；

一項未做到扣0.5分；

 

采購與保管

制定“基本用藥目錄”及“藥品處方集”并獲得本院藥事委員會討論通過并報當地衛(wèi)生行政部門備案；

1

查閱“基本用藥目錄”及“藥品處方集”，看是否按要求制訂；

未制訂“基本用藥目錄”扣0.5；

未制訂“藥品處方集”扣0.5分；

藥品儲存、保管、養(yǎng)護符合《江西省醫(yī)療機構藥劑管理規(guī)范》。藥庫配備保證藥品質量的設施（如陳列擺放設備、地腳架、避光通風設備、照明設施、濕溫度計及防塵、防潮、防污染、防鼠、防蟲等“五防”設施）；設置符合藥品冷藏要求的冷藏室或冷庫；藥庫實行色標管理，藥品分類存放

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查看藥品庫房現場，看儲存、保管、養(yǎng)護是否符合規(guī)范；

一項不符合要求扣0.5分；

制定本院藥品采購計劃并實行采購員、保管員、藥劑科負責人、分管院長逐級審批；簽訂藥品購銷合同；

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查閱書面采購計劃和合同，看藥品采購是否按計劃采購；計劃是否實行逐級審批；

無書面采購計劃或未實行逐級審批扣0.5分；未簽訂《合同》扣0.5分；

藥品由藥劑部門統(tǒng)一采購，本院其他部門嚴禁采購藥品；采購同一通用名稱藥品注射劑型、口服劑型不得超過2種；庫存藥品合格率100%（未設藥檢室的醫(yī)院，要有保證藥品質量監(jiān)控需要的制度、措施和方法）

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1.抽查10種藥品的入庫憑證，看有否未經藥劑部門采購的藥品；

2.看有無超“一品兩規(guī)”采購藥品現象；

 

3.抽查5家藥品經營企業(yè)資質和抽查一個季度藥品入庫驗收記錄，看合格率能達到多少；看有無質量保證措施；

1.發(fā)現一種藥品不是經過藥劑部門采購的扣0.5分；

2.=有超“一品兩規(guī)”的采購藥品扣0.5分；

3.合格率每下降5%扣0.5分 ；

沒有質量保證措施扣0.5分；

每季對庫存藥品進行盤點。庫存藥品盤點相符率100%

；藥品報損率（按金額計）：中成藥與西藥＜0.2%，飲片＜0.5%

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1.抽查一個季度藥品盤點表，看盤點相符率能達到多少；

2.查藥品報損（廢）記錄或統(tǒng)計記錄表，看藥品報損（廢）率達到多少；

1.盤點相符率每下降1%扣0.5分；

 

2.1種藥品報損（廢）率超過標準扣0.5分；

臨床與監(jiān)管

成立本院合理用藥監(jiān)督小組并履行職責，定期召開會議，對臨床用藥情況進行分析、評價并采取干預措施

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1.查會議記錄本，看有無會議記錄；

2.看是否采取干預措施；

1.無會議記錄扣0.5；

2.未采取干預措施扣0.5分；

建立完善并落實單品種用藥總量監(jiān)控季度通報制度、臨床科室用藥定期通報制度、醫(yī)師用藥情況監(jiān)控季度通報制度、醫(yī)師合理用藥評價季度通報制度

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查四項制度及通報

無制度扣0.5分；未通報結果扣0.5分；

對抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及生物制品等前十位用藥量，實施排名并監(jiān)控，及時進行超常預警并定期公布

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1.查排名統(tǒng)計表，看是否進行監(jiān)控排名；

2.看是否進行定期公布及時預警；

1.未監(jiān)控排名扣0.5分；

2.未定期公布及時預警扣0.5分；

按照安全、有效、經濟的原則選擇用藥，做到用藥適應癥明確，無明顯的藥物配伍禁忌，無重復用藥情況發(fā)生，合理用藥合格率≥95%（著重對抗菌藥物、消化道藥物、抗腫瘤藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物和生物制品進行評價）；藥品收入比例不超過本院總收入的45%；

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1.抽查的100張?zhí)幏胶?0份住院病歷（運行病歷10份，歸檔病歷10份），看用藥合格率達到多少；

2.看是否有分析評估報告；

3.查醫(yī)院財務總賬，看藥品收入占業(yè)務收入的比率；

1.用藥合格率每下降5%，扣1分；

 

 

2.無分析評估報告扣0.5分

3.藥品收入比例每超過1%扣0.5分；

執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《江西省抗菌藥物分線使用及分級管理辦法（試行）》，合理使用抗菌藥物并對抗菌藥物進行評價；建立抗菌藥物監(jiān)測網（乙等醫(yī)院開展監(jiān)測工作），抗菌藥物占藥品消耗比例≤25% ；

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1.抽查10份Ｉ類切口的手術病歷；看圍手術期預防性使用抗菌藥物合理性情況；

2.抽查內科病歷歸檔病歷20份，看治療性使用抗菌藥物合理性情況；

3.現場檢查抗菌藥物監(jiān)測網和查藥品分類帳 ，看是否建立抗菌藥物監(jiān)測網；

4.看抗菌藥物占藥品消耗比例是否超過25%；

1.1例預防用藥不合理扣0.5分；

 

 

2.1例治療用藥不合理扣0.5分；

 

3.未建立抗菌藥物監(jiān)測網扣0.5分；

 

4.抗菌藥物占藥品消耗比例每超出1%扣0.5分；

住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進行病原微生物檢測及藥敏試驗；病原微生物檢測及藥敏試驗送檢率≥60%；（乙等醫(yī)院≥50%）

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現場查看病原微生物檢測及藥敏試驗工作場所，并檢查10份使用抗菌藥物的病歷和結合細菌室工作記錄，看病原微生物檢測率及藥敏試驗送檢率是否符合要求；

病原學送檢率低于60%扣0.5分；

藥敏試驗送檢率低于60%扣0.5分；

成立本醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品監(jiān)督管理小組；執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定，實行“五?！惫芾?；

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抽查20張麻醉藥品處方、40張精神藥品處方（其中第一類20張，第二類20張），并在現場檢查上述藥品的管理情況，看麻醉藥品保管、處方、發(fā)放是否符合要求；

保管、處方、發(fā)放1處不符合要求扣1分；

開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，配備4名以上專職臨床藥師（乙等醫(yī)院3名以上），建立臨床藥師制并履行職責，落實臨床藥師培訓工作計劃；

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1. 查閱臨床藥師名單及工作記錄，看臨床藥師配備數量；

2. 查閱本機構臨床藥師培訓規(guī)劃或計劃，看計劃是否制訂；

3. 是否開展培訓；

1.臨床藥師配備數未達4名扣0.5分；

2. 未制定臨床藥師培訓工作規(guī)劃或計劃扣0.5分；

3.未開展臨床藥師培訓工作扣0.5分；

成立ADR工作小組并有工作記錄，落實藥物不良反應監(jiān)測報告制度并按要求報告ADR例數

 

１

查ADR工作記錄和查原始報告記錄，看是否建立兩種記錄；

 

無ADR工作記錄扣0.5分；無原始報告記錄扣0.5分；

 

設立“藥學咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；每年至少編寫發(fā)布《藥訊》四期；

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1.檢查門診現場并查看咨詢記錄，看是否設立藥學咨詢窗口；

2.有無咨詢記錄；

3.查《藥訊》，看是否每年4期；

1.未設立藥學咨詢窗口扣0.5分；

 

2.無咨詢記錄扣0.5分；

3.少一期《藥訊》扣0.5分；

開展治療藥物濃度監(jiān)測（TDM），監(jiān)測的藥物不少于5種（乙等醫(yī)院不少于4種）；開展藥物生物利用度、藥動學和藥效學研究；

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1.查TDM開展情況和工作記錄，看是否按規(guī)定要求進行監(jiān)測；

2.查藥物生物利用度、藥動學和藥效學研究工作記錄，看是否開展生物利用度、藥動學和藥效學研究；

1.TDM每少一種扣0.5分；

 

2.未開展生物利用度或藥動學或藥效學研究扣0.5分；